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如何从纷繁的ST-T改变中识别高危患者?丨临床解惑

2020-11-01 04:06:18 来源:互联网 阅读:-

急性冠脉综合征(ACS)是心内科常见的危急重症,心电图在ACS诊断中占有重要地位,也是重要依据。但是,心电图也具有一定的局限性,比如敏感性和特异性不够强,容易漏诊和误诊。遵义医科大学附属医院、心血管病医院石蓓教授用九个病例讲述了“如何从纷繁的ST-T改变中识别高危患者”。

病例一

22岁男性,因“胸闷10小时”转诊入院。实验室检查:cTnI 0.245 ng/ml(0~0.5);CM-MB 22 ng/ml(0~5)。

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图1 心电图示胸前导联ST段抬高

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图2 冠脉造影示前降支闭塞

心电图解读和追踪

心电图:V1~V3导联呈QS型,V2~V3导联Q波降支均有顿挫,I、aVL、V1~V3导联ST段抬高,V3q>V4q,qV4~V5>qV6,T波类似墓碑样改变;同时伴有III、aVF导联ST段轻度压低,III导联T波双向。

病史及易患因素:症状典型、肥胖(BMI 33.8Kg/m²)、吸烟、生活不规律,LDL-C 8.26 mmol/L,同时查抗核抗体等均未找到2型心肌梗死依据。

病例二

32岁女性,因“发作性心前区疼痛10天”入院。实验室检查:TnT阳性,CM-MB超过正常两倍以上。她又是心肌梗死吗?

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图3 心电图

心电图解读

心电图呈左束支传导阻滞,V1~V2导联呈QS型,V3~V4导联呈qrs型,r作为胚胎r,V1~V4导联ST段抬高(但<5 mV)。

左束支阻滞诊断心肌梗死参考标准:

➤在QRS波群为正向的导联,ST段抬高≥1 mm

➤在V1~V3导联,ST段压低≥1 mm

➤在QRS波群为负向的导联,ST段抬高≥5 mm

➤T波演变:以S波为主导联,T波由直立转为正负双向、倒置;以R波为主导联,T波由倒置转为负正双向、直立

追踪和启示

患者入院后相继出现左心衰、奔马律、双侧少量胸腔积液,病毒抗体阳性。考虑为重症心肌炎,治疗后好转出院。复查心电图示:左束支消失,V2r<V1r,V1~V2导联呈rS型,V3导联呈qrS型,V1~V4导联T波倒置。

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图4 复查心电图

此病例提示我们,要重视病史、体格检查及心电图演变,从而得出非ACS的诊断。

病例三

51岁男性,因“胸痛6小时”入院。患者有高血压病史,到急诊时症状减轻,但仍有胸闷。

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图5 心电图

问题:

(1)罪犯血管是LM,还是LCX?或者两者皆为罪犯血管?

(2)治疗方案选择:

A. 仅处理LCX

B. 仅处理LM

C. 同时处理LM和LCX

D. 药物保守治疗

E. 先处理LCX,IVUS或FFR指导下决定是否处理LM

正确答案是E

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图6 PCI:先LCX植入支架一枚2.5×29,3.0后扩

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图7 PCI:IVUS指导是否处理LM

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图8 PCI:4.0×23 mm支架,最后造影(上)及IVUS结果(下)

心电图解读

I、aVL、V5~V6导联ST段抬高,伴下壁、前壁导联压低,诊断明确,罪犯血管考虑LCX。

那是否需要处理LM呢?IVUS已经给了我们答案。

病例四

74岁男性,因“活动后胸闷1年,加重8天”入院。患者吸烟30+年,有高血压病史。

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图9 心电图表现为“6+2”现象

冠脉造影示LCX、LAD、LM和RCA多支病变。

病例五

65岁男性,因“活动后胸痛2月”入院,典型心绞痛。患者有高血压、糖尿病、高血脂病史10余年。

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图10 心电图表现为“6+2”现象

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图11 冠脉造影,箭头所指为病变(左图分别为LAD和LCX,右图为RCA)

心电图解读

左主干病变或多支血管病变心电图标准:

➤广泛导联ST段压低>0.1 mV及T波倒置

➤V1和aVR导联ST段抬高

➤aVR抬高振幅>V1

心电图“6+2”现象,指广泛导联中,至少有6个导联的ST段压低和2个导联抬高。

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图12 “6+2”现象

病例六

65岁女性,因“反复胸痛1月,加重1天”入院。患者有高血脂、高血压病史。

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图13 心电图:V1~V3导联T波正负双向(Wellens综合征)

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图14 急诊冠脉造影

心电图解读和复盘

➤前壁导联:V1~V3导联T波呈特征性改变——Wellens综合征,又称LAD-T波综合征

➤下壁导联:III导联呈QS型,aVF导联呈qR型,ST段似乎抬高0.05 mV,提示:右冠闭塞?

➤广泛导联ST段压低,伴aVR导联ST段轻微抬高,提示:三支病变

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图15 PCI:IABP下,同时处理了LAD和RCA

心电图启示

Wellens综合征提示前降支次全闭塞,诊断标准包括:

➤特征性T波改变,V2和V3导联T波双相或深倒置,偶尔出现于V1、V4、V5和V6导联

➤心绞痛病史

➤心肌酶谱正常或轻度增高

➤心电图无病理性Q波出现

➤心电图无ST段抬高,或轻微ST段抬高(<1 mm)

➤心电图无R波丢失,R波递增正常

病例七

41岁男性,因“阵发性胸痛半月”入院。患者吸烟,心脏超声正常。左、右冠状动脉造影正常,左室造影呈“核桃样”改变。诊断为肥厚型心肌病。

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图16 心电图:V2~V6导联T波倒置

心电图解读和复盘

➤心电图酷似“冠状T”:V3~V6导联R波振幅增高>2.5 mV,V3~V6、I、II导联ST段明显压低;V2~V6、I、II、aVL导联T波倒置,aVR导联T波直立

➤冠脉造影和左室造影:向心性肥厚、心腔变窄

➤彩超正常:不准确,可能是中下间隔心尖前侧壁增厚

➤胸痛:肥厚心肌压迫、消耗增加、心肌灌注减少

病例八

63岁女性,因“反复活动后胸闷、气短1年,加重2天”入院。2型糖尿病病史10年。

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图17 心电图:广泛前壁V1~V6导联T波倒置

心电图解读

➤V1~V6导联T波倒置外,还可见SIQIIITIII(20%),前壁为继发性缺血

➤V1~V4导联T波倒置(34%),提示右室负荷重

➤V5~V6导联以S波为主(51%),顺钟转位,考虑肺栓塞

➤结合病史:下肢水肿,彩超示左髂静脉和股动脉血栓形成

➤确诊:肺动脉造影

心电图启示

➤不能唯心电图论,因为可能会出现假阳性

➤需要结合病史和体格检查

➤冠脉造影前一定要完善心脏彩超

➤冠脉造影正常要分析原因,加做左室造影

病例九

63岁男性,因“活动后胸闷1+年”入院。吸烟30年。

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图18 心电图:aVR导联ST段抬高,下壁、V3~V6导联ST段压低

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图19 择期冠脉造影:左冠脉TIMI血流2~3级,给予硝酸甘油后改善

心电图解读和复盘

➤ “6+2”现象,aVR抬高,提示:广泛心肌缺血,疑似左主干或三支病变

➤冠脉造影正常,但血流不足3级,提示:内皮功能或微循环障碍

➤诊断X综合征,他汀+尼可地尔治疗后好转

小结

How to become an “Experienced Doctor”?

➤掌握心电图的基本知识——万丈高楼平地起!

➤重视临床基本功——理论结合实践!

➤参与专项培训、各种会议和学习交流,以及网络教育等

➤很重要的是要得到有经验医生的指导

➤LEARNING by DOING!

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